福島県公安員会指定

杉妻自動車学校

仮申込み

APPLICATION PROVISIONAL

インターネットから仮申込みをされて入校された方に、もれなくプレゼント!!

PRESENT

  • ● QUOカード(1,000円)
  • ● 教本代 (普通車免許なしの場合は2,200円[税込み2,376円])
  • ● 写真代
  • ※入校手続の際は、インターネットで仮申込みをしたことを受付までお申出ください。
    但し、他の特典との併用はできません。

以下のフォームにご入力ください。 確認のご連絡をいたしますが、3日以内にご連絡がない場合にはお手数をお掛けいたしますが電話にてご確認ください。
(TEL 024-549-3331)

の項目をご入力下さい。(数字は全て半角で入力してください)

入校予定日
(西暦年月日) 例:2015.1.1
お名前
姓名  例:杉妻 花子
フリガナ
セイメイ   例:スギツマハナコ

※フリガナはスペースを空けないで入力して下さい。

性別
生年月日
(西暦年月日) 例:1999.1.1
年齢
歳  半角数字
郵便番号

郵便番号を入れると「都道府県」「市区町村」が入力されます( 郵便番号を調べる

ご住所
都道府県  
市区町村  
丁目番地  
建物・号名  例:スクールハイツ 201号
電話番号
 自宅または携帯
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確認のためもう一度
ご職業
希望免許
所有免許
その他質問など

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