仮申込み

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入校予定日

（西暦年月日）　例：20150101

お名前

姓名 　例：杉妻 花子

フリガナ

セイメイ 　　例：スギツマハナコ

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性別

• 男性
• 女性

生年月日

年 月 日 （西暦年月日）

年齢

歳

郵便番号

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現住所

都道府県　 
市区町村　 
丁目番地　 
建物・号名 　例：スクールハイツ　201号

ご連絡用電話番号

メールアドレス

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ご職業

• 高校生
• 大学生（専門学校生含む）
• 一般（会社員・主婦など）

希望免許

• 普通車(MT)
• 普通車(AT)
• 中型車
• 準中型車
• 大型特殊
• 普通二種
• 大型二輪(MT)
• 大型二輪(AT)
• 普通二輪(MT)
• 普通二輪(AT)
• 小型二輪(MT)
• 小型二輪(AT)

所持免許

• なし
• あり

所持免許の種類

• 原付
• 普通車
• 中型車
• 準中型車
• 大型車
• 大型二輪
• 普通二輪
• 大型特殊
• 二種免許

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